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Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft Arbeitsmedizin AGA der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie und Lymphologie

Autor*innen: Coregroup der Arbeitsgemeinschaft Arbeitsmedizin der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie DGP : Vladimir Blazek, Jörn-Helge Bolle, Jürgen Frölich, Ulrich Hemel, Knut Kröger, Erik Küppers, Markward Marshall, Franziska Mentzel, Stefanie Reich-Schupke, Philipp Schatz, Christine Schwahn-Schreiber, Hans-Jürgen Thomä und Georg Gallenkemper

beratend: Martin Oswald

Am Ende eines über ca. 15 Millionen Jahre sich erstreckenden Entwicklungsprozesses der Hominiden entstand vor etwa zwei Millionen Jahren in Ostafrika der als Urmensch anzusehende Homo habilis / Homo rudolfensis und in der Folge der als Erster nach Art des anatomisch modernen Menschen laufende Homo erectus.

Mit dem Einsetzen der letzten Eiszeit wie auch mit ihrem Ende waren für die Menschen außerordentlich tiefgreifende Änderungen der Lebensbedingungen verbunden und schwierige Anpassungsleistungen zu erbringen. Die Jungsteinzeit, um ca. 10.000 v. Chr., das Neolithikum, markiert am Ende der letzten Eiszeit den Übergang menschlicher Lebensweisen vom alleinigen Sammeln und Jagen als Existenzgrundlage nomadisierender Stämme zu Ackerbau und Viehzucht in Verbindung mit Sesshaftigkeit. Wenn für die Gesamtheit der mit Sesshaftigkeit und Domestikation von Pflanzen und Tieren einhergehenden veränderten Lebensweisen von „neolithischer Revolution“ die Rede ist, bleibt zu bedenken, dass es dabei nicht um einen kurzfristig weltweit durchschlagenden Wandel ging. Vielmehr handelte es sich um eine in Jahrtausenden sich vollziehende fundamentale Entwicklung, die begleitet war und blieb von der Parallelexistenz nomadisierender Stämme und Völker. Während die indianischen Bewohner Alt-Amerikas in dafür geeigneten Regionen wie auf der Hochebene Mexikos oder in den Anden den Übergang zu agrarischer Produktion mit Kartoffeln und Mais vollzogen, blieben die Aborigines in Australien bis zur neuzeitlichen europäischen Besiedlung jagende und sammelnde Nomaden.

Ursprünglich saßen die Menschen auf dem nackten Erdboden, auf Felsen oder auf umgekippten Baumstämmen; in kälteren Regionen legte man Tierfelle unter, flocht Matten, webte Decken oder knüpfte Teppiche. In einigen Kulturen Afrikas und Asiens saß man auch wie heute noch längere Zeit in einer Art „Hockstellung“. Ursprünglich ist der Mensch auch heute noch in seiner Kindheit, wenn man ihn nicht technisch davon abhält.

Im Vergleich zur Menschheitsgeschichte nimmt die Erfindung des Sitzmöbels einen erstaunlich kurzen Zeitraum ein. Erste Spuren der Herstellung von drei- oder vierbeinigen Hockern stammen aus der Jungsteinzeit. Die eigentliche Entwicklung des vierbeinigen Stuhles mit Sitzfläche und Rückenlehne begann vor 5.000 Jahren, als Kaiser, Könige und Kirchenfürsten den Thron zum Symbol ihrer Herrschaft machten.

Als Vorläufer des Brettstuhls kann der in der ersten Hälfte des zweiten Jahrtausends v. Chr. in Ägypten aufgekommene Arbeits-Schemel mit drei eingezapften Beinen bezeichnet werden. Lange Zeit nur einer elitären Minderheit zugänglich, erhielt der Stuhl erst im 16. Jahrhundert Einzug in die bürgerlichen Wohnhäuser und blieb bis ins frühe 19. Jahrhundert Ausdruck von Wohlstand und Macht. Erst ab dem 18./19. Jahrhundert wurde das Sitzen auf Stühlen in weiten Bevölkerungskreisen allmählich zum Normalfall, wobei jedoch lange Zeit noch zwischen einem dem Hausherren vorbehaltenen Armstuhl und einfacheren Sitzmöbeln (Bänke, Hocker etc.) für die übrigen Familienangehörigen oder gar fürs Gesinde unterschieden wurde.

In der heutigen postindustriellen Zeit, die von Verwaltungstätigkeiten (Arbeit 4.0) geprägt ist, sitzt der berufstätige Mensch mehrere Stunden pro Tag auf und in Stühlen bzw. Sitzen. Es mag erwähnt sein, dass die Berufstätigkeit im Stuhl spätestens mit der Schulzeit beginnt.

Dass überwiegend sitzende und stehende Tätigkeit zu gesundheitlichen Problemen führen kann, ist hinlänglich bekannt und teilweise wissenschaftlich erforscht. Die Dimension der Schäden am ganzen Körper ist ansatzweise erkannt. Es bestehen Hinweise auf eine Erhöhung der Sterblichkeit durch Folgeerkrankungen der Sitzbelastung, die höher ist als die Sterblichkeit durch Rauchen, u.a. durch kardiovaskuläre und thromboembolische Erkrankungen.

So bezieht die Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin BAuA detailliert Stellung zu daraus resultierenden Rückenproblemen und diesbezüglich sinnvollen Maßnahmen: https://www.baua.de/DE/Themen/Arbeitsgestaltung-im-Betrieb/Neue-Technologien-und-Arbeitsformen/Moderne-Bildschirmarbeit/Steh-Sitz-Dynamik.html  / http://www.baua.de:80/de/Themen-von-A-Z/Bueroarbeit/Bueroarbeit.html  und das Leibniz-Institut für Arbeitsforschung an der TU Dortmund IFADO hat zur Ergonomie am Büroarbeitsplatz eine eigene homepage erstellt: http://ergonomic-vision.ifado.de  .

Auch dass die Belastung des Venensystems bei Steh- und Sitzberufen zu Beschwerden und auch Erkrankungen führen kann, ist bekannt und beschrieben.

In dem dreidimensional angeordneten Gefäßsystem müssen, solange der Mensch sich im Gravitationsfeld der Erde befindet, hydrostatische Drücke auftreten. Diese Drücke erreichen im Stehen, wenn die Hauptgefäßbahnen parallel zur Richtung der Erdanziehung angeordnet sind, ihre Maximalwerte an den am tiefsten liegenden Körperpartien, d.h. im Bereich der Füße und distalen Unterschenkel. Ihr Absolutwert ist dabei abhängig von der Länge der Blutsäule. ...Der Venendruck schwankt zudem durch den Einfluß zahlreicher innerer und äußerer Faktoren zum Teil deutlich, wobei längerdauernde Drucksteigerungen wie im arteriellen System zu belastenden Erkrankungen führen. Als Beispiele seien die pulmonale Hypertonie, die portale Hypertension und die chronische venöse Insuffizienz (CVI) genannt….

Die hydrostatischen Drücke sind beim Liegenden wegen der geringen vertikalen Differenzen im Gefäßsystem relativ klein und können praktisch vernachlässigt werden.

Beim Übergang vom Liegen zum Sitzen und Stehen treten in den Venen den Veränderungen im arteriellen System entsprechende hydrostatische Druckdifferenzen auf, wobei vor allem der Druckanstieg in den Beinvenen bis auf 80 mm Hg und die damit verbundene Aufdehnung der dünnwandigen Venen zu einer Volumenverlagerung von circa 500ml in die unteren Extremitäten führt. In Höhe des Beckenkamms findet man im Stehen in der unteren Hohlvene einen Druck von fast 20mmHg, in Höhe des Zwerchfells von etwa 4 mmHg und in Höhe des rechten Vorhofs von etwa -3mmHg, also bereits einen Unterdruck. Trotz dieses Unterdrucks sind die intrathorakalen Venen jedoch nicht kollabiert. In der Umgebung der intrathorakalen Gefäße herrscht, bedingt durch den elastischen Zug der Lunge, ebenfalls ein Unterdruck vor (-3 bis -5mmHg), so daß der dehnende transmurale Druck positiv bleibt. In den Venen des Halses und des erhobenen Armes ist der transmurale Druck negativ, d.h. die Venen sind kollabiert.

...

Die Geschwindigkeit des venösen Flusses variiert in Abhängigkeit von dem Meßort innerhalb der Vene, so von dem Querschnitt der Vene und von lokalen Besonderheiten wie Zustromstellen von Seitenästen, aneurysmatischen Aufweitungen und den verschiedenen Bereichen der Klappenregion. Hier besteht z.B. physiologischerweise in den Klappensinus eine Stase bzw. turbulenzbedingte Strömungsumkehr, was unter anderem Ursache für die Ausbildung von Thromben in Venen sein kann. Die Strömungsgeschwindigkeit ist umgekehrt proportional zur Gesamtoberfläche des Querschnitts der betreffenden Vene. Im Bewußtsein dieser Besonderheiten steigt die Strömungsgeschwindigkeit progressiv von den kleinen zu den großen Venen und beträgt in der Vena cava etwa 10cm/Sekunde im Liegen. Zudem variiert die Geschwindigkeit in Abhängigkeit von der Position des Individuums. Nimmt man die flache Rückenlage als Referenzwert (100%), so sinkt die Geschwindigkeit in Orthostase auf 60%, steigt beim Gehen auf 120%, bei Zehengymnastik auf 160%, bei Fußgymnastik auf 190%, bei Anheben des Bettendes um 20° auf 250%, bei vertikalem Anheben der Beine im Liegen auf 370% und auf 440% bei zusätzlichen Radfahrbewegungen in derselben Position. Das Tragen eines medizinischen Kompressionsstrumpfes beschleunigt den Venenfluß in Abhängigkeit vom der Kompressionsklasse, der Qualität der anatomischen Paßform und gleichzeitiger Aktivierung der Muskel-Gelenkpumpen um den Faktor 2 bis 10. ...

Eine Störung der hämodynamischen Situation im Venensystem z.B. durch langes Sitzen und Stehen führt zu einer Dekompensation in der vorgeschalteten kapillären Endstrombahn. In Abhängigkeit von der Stärke und Dauer der Störung treten zuerst Flüssigkeitsretention, dann Exsudation korpuskularer Blutbestandteile und später auch ein aktives Einwandern immunkompetenter Blutzellen in den hämodynamisch gestörten Bereich ein. Die Veränderungen wirken sich letztendlich nicht nur auf die Situation im interstitiellen Gewebe aus, sondern auch auf die Zellen der Venenwand und die im Venenlumen befindlichen Zellen aus. Die Veränderungen gehen soweit, daß Veränderungen von zellulären Blutbestandteilen auch fern des gestörten Areals registriert werden können.

(aus und mehr zu diesem Thema in: Georg Gallenkemper. Physiologie und Pathophysiologie. Hämodynamik, Physiologie, Pathophysiologie und Pathogenese chronischer Venenerkrankungen. In: Grundlagen der Phlebologie. (Hrsg Eberhard Rabe). 3. Ausgabe, Viavital-Verlag, 2003: Kapitel II; ISBN 3934371337, 9783934371330)

Siehe hierzu auch unsere Informationen auf dieser Internetseite http://gallenkemper.de/neuigkeiten/27-neuigkeiten-2016-10-die-oedementwicklung-durch-stehbelastung.html   und  http://gallenkemper.de/neuigkeiten/38-neuigkeiten-18-die-mehrzahl-der-krankenschwestern-leiden-bei-der-arbeit-mit-symptomen-der-cvi.html     sowie  http://gallenkemper.de/neuigkeiten/12-neuigkeiten-2016-2-kompressionsstruempfe-der-kompressionsklasse-1-von-vorteil-bei-stehberuflern-langen-flugreisen-und-schwangeren.html

Im Rahmen von Arbeitsschutz und Arbeitssicherheit ist es Aufgabe der Verantwortlichen, Gefahren für die Gesundheit der Arbeitenden (Arbeitnehmer) zu erkennen, zu benennen und Maßnahmen zur Beseitigung der Gefahren/Gefährdungen festzulegen und durchzuführen. Das bezieht sich auch auf die Belastung des Venensystems bei sitzender/stehender Tätigkeit.

Über die Bedeutung der Gefährdungsbeurteilung i.R. des Arbeitsschutzes wurde auf diesen Seiten wiederholt berichtet: http://gallenkemper.de/component/search/?searchword=gef%C3%A4hrdungsbeurteilung&searchphrase=all&Itemid=101

Aufgabe des Betriebsarztes ist es, den Arbeitgebern die Möglichkeiten zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation wie auch der Leistungsfähigkeit der Arbeitnehmer zu vermitteln und deren Umsetzung zu fördern. Der Punkt „Kreislaufbelastung durch sitzende / stehende Tätigkeit“ sollte in die Gefährdungsbeurteilung aufgenommen werden.

Bei den Maßnahmen gilt das sogenannte STOP - Prinzip, das die Rangfolge von Maßnahmen festlegt:

Vorrangige Maßnahme

 S = Substitution = Ersatz der belastenden Tätigkeit / der Gefahr

Das Sitzen auf dem Stuhl ist angesichts der Evolution des Menschen in der Natur und der vergleichsweise sehr kurzen Zeitspanne der Geschichte des Hilfsmittels Stuhl mit den dadurch bedingten Auswirkungen auf seine Gesundheit ein wesentlicher Grund dafür, dass Menschen in der (westlichen) Welt, mittlerweile auch nahezu ubiquitär, Beschwerden am Bein, einschließlich der venösen Krankheiten, erleiden.

Das konsequente Meiden dieses unnatürlichen Hilfsmittels ist also der einzige und völlig nebenwirkungsfreie Ansatz zur echten Prävention.

Es ist also in allen Arbeitsbereichen zu prüfen, inwieweit die Arbeit so erledigt werden kann, dass auf den Gebrauch von Stühlen verzichtet werden kann. Entsprechend ist der Stuhl dann nach und nach ersatzlos abzuschaffen.

Der Körper soll in der Weise benutzt werden, dass verschiedene natürliche Haltungen ( Optimal also auch Hocken, Knieen und Stehen im Wechsel ) während der Arbeitszeit vorkommen. Die Umstrukturierung wird auf lange Sicht zu planen sein, da bisher stuhlgewöhnte Menschen diese Gewohnheit körperlich nicht schnell ablegen können.

Eine Welt ohne Stuhl von unserem zivilisierten Blickwinkel wird vielleicht absurd erscheinen. Was allerdings für die Aufgabe des Stuhlsitzens spricht ist, dass dieses Modell schon über Jahrmillionen mit Gesundheit funktioniert hatte.

Modelbüro (End of Sitting) hierzu  https://www.archdaily.com/574795/the-end-of-sitting-raaaf

In einer Zeit der Vermischung von Allem bis zur Unkenntlichkeit der Bestandteile freut sich das Natürliche im Menschen, wenn Erkennbarkeit im Einzelnen Kontur und Klarheit annimmt, in dem man sich auf den eigenen Kern besinnt und Verlockungen widersteht.

 Nachrangige Maßnahmen

T = technische Massnahmen

um Dynamik/Bewegung in den Arbeitsablauf zu bringen wie

Steh-Sitz-Arbeitsplätze (Stellungnahme BauA) und Untertisch-Ergometer

O = organisatorische Massnahmen

wie Pausenmanagement zur Fragmentierung länger dauernder statischer Belastung

P = persönliche Schutzausrüstung / Schutzmaßnahmen

zur Verminderung/Verhinderung venöser Stase

wie Kompressionsstrümpfe und

die Apparativ Intermittierende Kompression AIK.

Wissenschaftliche Untersuchungen zu Steh-/Sitzbelastung in Bezug auf die Kreislaufbelastung und entsprechende Maßnahmen beziehen sich z.B.

> auf die Effektivität von Kompressionsstrümpfen

wir berichteten bereits darüber: http://gallenkemper.de/neuigkeiten/27-neuigkeiten-2016-10-die-oedementwicklung-durch-stehbelastung.html

und  http://gallenkemper.de/neuigkeiten/12-neuigkeiten-2016-2-kompressionsstruempfe-der-kompressionsklasse-1-von-vorteil-bei-stehberuflern-langen-flugreisen-und-schwangeren.html

> auf (Unter-) Tischfahrräder zur Aktivierung der Beinmuskulatur:

The potential of bike desks to reduce sedentary time in the office: a mixed-method study. (PMID:28274379) Torbeyns T, de Geus B, Bailey S, Decroix L, Meeusen R. Public health [2017 Mar;144:16-22]

 Effect of Active Workstation on Energy Expenditure and Job Performance: A Systematic Review and Meta-analysis.(PMID:26551924) Cao C, Liu Y, Zhu W, Ma J. Journal of physical activity & health [2016 May;13(5):562-71]

IFA Report 3/2018: Active Workplace: Physiologische und psychologische Bedingungen sowie Effekte dynamischer Arbeitsstationen (dguv.de)

> und die Intermittierende Apparative Kompression AIK in Arbeitspausen:

Partsch H. Intermittent pneumatic compression in immobile patients. Int Wound J 2008;5:389–397.

Das stuhlfreie Leben und Arbeiten ist theoretisch und praktisch umsetzbar,

wenngleich dies derzeit schwer vorstell- bzw. vermittelbar ist.

Nur ohne Stuhl sind Schäden durch den Stuhl vermeidbar.

Wenn die konsequenteste Maßnahme zur Reduktion der Gesundheitsbelastung– das Stuhl-freie Büro – nicht umsetzbar ist,

dann ist die Kombination aus Dynamisierung des Arbeitsablaufes,

mechanischer Prävention (Kompressionsstrümpfe) und

ödemreduzierenden Verfahren (AIK) in Arbeitspausen

der Ansatz zur Schadensreduzierung.

Die Anwendung aller, mehrerer oder einzelner Komponenten zur Besserung der hämodynamischen Situation während der Arbeit dürfte auch deren Effektivität steigern.

→ Problematik von Rückenschmerzen durch zu langes Sitzen, der ILIOPSOAS - Ursache und Behandlung https://gallenkemper.de/neuigkeiten/problemmuskel-bei-sitzender-taetigkeit-der-iliopsoas.html